Medication errors in hospitalized patients: a systematic review

Authors

  • Cristina Bohorquez-Moreno Corporación Universitaria Rafael Núñez- Barranquilla, Programa de Enfermería, Barranquilla
  • Marco Manotas-Castellar Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina, Cartagena
  • Andres Rios-Paternina niversidad del Sinú- Cartagena, Escuela de Medicina, Cartagena
  • Ladini Hernandez-Bello Universidad de Cartagena, Facultad de Enfermería, Grupo Cuidado a la Salud de los Colectivos, Cartagena

DOI:

https://doi.org/10.30827/ars.v62i2.16166

Keywords:

Medication errors; patients; Hospitalization

Abstract

Objective: to describe the errors of the medication and its associated factors, as well as to evaluate the methodological quality of the available studies.

Method: a systematic review of the literature was carried out in the PubMed, Scielo, LILACS, Ebsco databases. Medes, Sietes, Dialnet and Science Direct, considering the bibliographic references found between 2010 and 2020, between the months of May and April 2020 using the search equation Medication Errors and Patients AND Hospitalization and their equivalents in English and Portuguese. The studies were selected through a screening that began with the reading of titles, abstracts and full text, and the methodological quality and risk of bias of the studies were assessed by means of critical reading with the Ciapponi guide.

Results: 23 articles were included in the review, 43.4% cross-sectional and 39% prospectives. It was evidenced that medication errors occur in the different stages of the patient care process, being more frequent in the prescription and administration stage. These errors were associated with work overload, the number of medications the patients receive, complex patient illnesses, prolonged hospital stays, intravenous medication, and distraction.

Conclusions: medication errors are present in the medication processes, mainly in the prescription and medication phases of medications, associated to a greater extent with work overload, the number of medications and the presence of complex diseases.

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References

Macedo R, Bohomol E. Validação de instrumento de autoavaliação dos Núcleos de Segurança do Paciente. Rev Bras Enferm. 2019; 72(Suppl 1 ): 259-265.

Avendaño K, Castañeda J. Caracterización de los errores de prescripción reportados al Programa Distrital de farmacovigilancia de Bogotá DC 2012-2016. 2017

Lopes M, D'Innocenzo M. Eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales: una revisión integradora. Enferm glob. 2017;16(47): 605-650. Doi:10.6018/eglobal.16.3.256091.

Zárate-Grajales R, Salcedo-Álvarez R, Olvera-Arreola S, Hernández-Corral S, Barrientos-Sánchez J, Pérez-López M. et al . Eventos adversos en pacientes hospitalizados reportados por enfermería: un estudio multicéntrico en México. Enferm univ. 2017;14 (4): 277-285. doi: 10.1016/j.reu.2017.08.005.

Viana A, Silva F, Oliveira G, Nobrega T, Cortez D, Maderios R. Análisis de las notificaciones de eventos adversos en un hospital privado. Enferm Glob. 2019; 18(55), 314-343.

Puértolas F, Ibarra R, Soria I, Zamora S, Lozano E., Amezcua M, Castro L. Costos evitados por bombas de infusión inteligentes al interceptar errores por sobredosificación de insulina en una unidad de cuidados intensivos. Rev Mex Cienc Farm. 2016; 47(1): 40-56.

Villegas F, Figueroa D, Barbero V, Juárez E, Uribe, M, Chávez N, González O. La importancia de la farmacovigilancia intrahospitalaria en la detección oportuna de los errores de medicación. Gaceta Médica de México. 2018; 154(2): 172-179.

Rebouças A, De Queiroz J, Nunes A, Da Silva Solon L, De Souza E. Os erros de medicação e os fatores de risco associados a sua prescrição. Enferm. Foco 2019; 10 (4): 12-16

Organización Mundial de la Salud. La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en cinco años. OMS; 2017

Lahue BJ, Pyenson B, Iwasaki K, Blumen HE, Forray S, Rothschild JM. National Burden of Preventable Adverse Drug Events Associated with Inpatient Injectable Medications: Healthcare and Medical Professional Liability Costs. Am Health Drug Benefits. 2012;5(7):1-9

Reckmann MH, Westbrook JI, Koh Y, Lo C, Day RO. Does computerized provider order entry reduce prescribing errors for hospital inpatients? A systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2009;16(5):613-623

Ammenwerh E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The effect of electronic prescribing on medication errors and adverse drug events: A systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2008; 15(5):585-600

Eslami S, De Keizer NF, Abu-Hanna A. The impact of computerized physician medication order entry in hospitalized patients - A systematic review. Int J Med Inf. 2008; 77:365-376.

Gates, PJ, Baysari, MT, Gazarian, M. et al. Prevalencia de errores de medicación entre pacientes pediátricos: revisión sistemática y metaanálisis. Drug Saf. 2019; 42: 1329-1342. Doi:10.1007/s40264-019-00850-1

Michael L. Rinke, David G. Bundy, Christina A. Velasquez, Sandesh Rao, Yasmin Zerhouni, Katie Lobner, Jaime F. Blanck and Marlene R. Miller. Reducción de errores en la medicación pediátrica. Rev Pediatrics 2014; 134: 338

Núñez Sánchez Alejandra, Cornejo Bravo José Manuel, Pérez Morales María Eugenia. Evaluación de estudios prospectivos sobre errores de medicación en la prescripción: revisión sistemática. Rev Mex Cienc Farm. 2014; 45(1): 07-14. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-01952014000100002&lng=es.

Urrutia G, Bonfill X. Declaracion PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Med clín. 2010; 135(11):507-511. doi: 10.1016/j.medcli.2010.01.015.

Ciapponi A. Guía de lectura crítica de estudios observacionales en epidemiología. Evid actual práct ambul. 2010;13(1): 135-140. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/304564323_Guia_de_lectura_critica_de_estudios_observacionales_en_epidemiologia

Montaigne M. Les essais [libro en internet]. Versión HTML d’après l’édition de 1595 [acceso 31 de octubre de 2008]. Disponible en: http://www.bribes.org/trismegiste/montable.htm

Alemu W, Belachew T, Yimam I. Medication administration errors and contributing factors: A cross-sectional study in two public hospitals in Southern Ethiopia. International Journal of Africa Nursing Sciences. 2017; 7(1): 68–744.

Altebainawi A, Aljofan M, Alrashidi M, Alshammari T. Completeness of medication prescriptions: Prescription errors study in Hail region, Saudi Arabia (PeSHR). Int J Adv Appl Sci. 2019; 6(12): 1-6

AlRuthia Y, Alkofide H, Dakheel F, Sales I, Alnasser A, Aldahash A, Almutairi M, Alanazi M. Drug-drug interactions and pharmacists’ interventions among psychiatric patients in outpatient clinics of a teaching hospital in Saudi Arabia. Saudi Pharmaceutical Journal, 2019, 27 798–802. Doi:10.1016/j.jsps.2019.05.001

Akhil N, Thomas P, Shivaraj D, Thomas S, Londhe S. Evaluation and analysis of medication errors in patients admitted in the department of emergency of a hospital of education of tertiary care from a Southern Indian city. Asian J Pharm Clin Res. 2017;10 (5). Doi: 10.22159 /ajpcr.2017.v10i5.17170

Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC health services research. 2011; 12(1), 60.

Boostani K, Noshad H, Farnood F, Rezaee H, Teimouri S, Entezari T, Najafiazar R, Hassanpouri A, Gharekhani A. Detection and Management of Common Medication Errors in Internal Medicine Wards: Impact on Medication Costs and Patient Care. Rev Adv Pharm Bull, 2019, 9(1), 174-179. doi: 10.15171/apb.2019.020

Castro J. Frecuencia y caracterización de los errores de medicación en un servicio de hospitalización de una clínica en Cali, Colombia. Rev Colomb Cienc Quím Farm. 2013; 42 (1): 5-18

Ceriani J, Bogado L, Espinola F, Galleti M. Informe voluntario y anónimo de errores de medicación en pacientes ingresados en el Departamento de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2019; 117 (6): e592-e597 / e592

Hartel M, Staub L, Röder C, Eggli S. High incidence of medication documentation errors in a Swiss university hospital due to the handwritten prescription process. BMC health services research. 2011; 11(1): 199.

Machado-Alba J, Ossa-Ochoa L, Lotero-Jaramillo N, Valencia-Rojas A. Identificación de errores de medicación en un hospital de primer nivel de Pereira, Colombia. Revista de la Facultad de Medicina. 2013; 61(3): 267-273.

Ghaleb M, Barber N, Franklin B, Wong I. The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in pediatrics inpatients. Arch Dis Child. 2010; 95(2): 113-118.

López A, Castro J, Zúñiga D, Moctezuma J. Análisis comparativo de los errores en la prescripción farmacoterapéutica en pacientes ambulatorios y hospitalizados en expedientes de queja médica en la CONAMED. Revista CONAMED. 2016; 21(2): 56-61.

Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells T, Rafferty A, Franklin B. Medication administration errors and mortality: Incidents reported in England and Wales between 2007 ̶ 2016. Res Social Adm Pharm. 2019; 15(7): 858-863.

Ekama S, David A, Musa A, Olojo I, Herbertson E, Oladele D, Ezechi O. Medication Errors among Healthcare Workers in a Major HIV Treatment Centre in Nigeria. J A M P S. 2019; 20(3): 1-9.

Fekadu G, Abdisa E, Fanta K. Medication prescribing errors among hospitalized pediatric patients at Nekemte Referral Hospital, western Ethiopia: cross-sectional study. BMC research notes. 2019; 12(1), 421.

Gebre M, Haileamlak A, Tarekegn A.Incidence and determinants of medication errors and adverse drug events among hospitalized children in West Ethiopia. BMC pediatrics. 2016; 16 (81): 1-10.

Merino P, Martín M, Alonso A, Gutiérrez I, Álvarez J, Becerril F. Errores de medicación en los servicios de Medicina Intensiva españoles. Rev Med Intensiva. 2013; 37(6):391-399. Doi:10.1016/j.medin.2012.11.002

Rodríguez V, Sánchez R, Quispillo J, Rincón A. Identification of medication errors in patients with noncommunicable chronic diseases in a Tungurahua hospital, Ecuador. Rev An Real Acad Farm 2019; 85(2) 182-188

Zeleke A, Chanie T y Woldie M. Medication prescription errors and associated factors in pediatric wards of the Dessie Reference Hospital in Northeast Ethiopia. Rev Int Arch Med 2014; 7(18)

Zarea K, Mohammadi A, Beiranvand S, Hassani F, Baraz S. Iranian nurses’ medication errors: A survey of the types, the causes, and the related factors. International journal of Africa nursing sciences. 2018; 8 (1): 112-116.

Oyenike M, bukunoluwa P. Perception and contributing factors to medication administration errors among nurses in Nigeria. International Journal of Africa Nursing Sciences (2019) 100153

Yeke T, Nazari J, Asghary M, Alinia T. Impact of psychosocial factors on occurrence of medication errors among Tehran public hospitals nurses by evaluating the balance between effort and reward. Saf Health Work. 2018; 9(4): 447-453.

Al-Rashoud I, Al-Ammari M, Al-Jadhey H, Alkatheri A, Poff G, Aldebasi T, Al-Bekairy, A. Medication discrepancies identified during medication reconciliation among medical patients at a tertiary care hospital. Saudi Pharm J. SPJ. 2017; 25(7): 1082.

Vazin A, Fereidooni M. Determination of the frequency of prescription, administration and transcript in the Internal Intensive Care Unit of the Shahid Faghihi Hospital in Shiraz with a direct observation approach. Iran J Pharm Sci. 2012; 8 (3): 189-194.

Dabaghzadeh F, Rashidian A, Torkamandi H, Alahyari S, Hanafi S, Farsaei S, Javadi, M.Medication errors in an emergency department in a large teaching hospital in Tehran. IJPR. 2013; 12(4): 937.

Hussain T, Perona S, Shields W, Salek S, Sanders A, Patanwala A. Medication errors in psychiatric patients boarded in the emergency department. Int J Risk Saf Med. 2014; 26(4): 191-198.

Taravilla B., Larrubia O, De la Corte M, Cruz E. Trazando el mapa de errores de medicación en el ámbito extrahospitalario de la Comunidad de Madrid. Aten Prim. 2011: 43(12), 648-655.

Gutiérrez S, Mogni A, Berón A, Iramain R. Errores de medicación en niños hospitalizados. Arch Pediatr Urug. 2011; 82(3): 133-140.

Medina M, Clivio N, Etchechoury M, Italia M, Davenport C. Errores de prescripción médica en pacientes internados en el Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Revista Pediátrica Elizalde. 2017; 8, 1-2

Toffoletto M, Juan M, Arce D, Guerra A, Rodriguez C. Errores en la preparación y administración de medicamentos: una revisión integradora de la literatura Latino Americana. Enferm Glob. 2015; 14(1), 350-371.

Vallano A, Escasany A, Xolvi C, De Bolós J. Revisión sistemática de los estudios de evaluación del coste de las reacciones adversas a medicamentos. Gac Sanit. 2012; 26(3): 277-283.

Bautista L, Vejar L, Pabón M, Moreno J, Fuentes L, León K, Bonilla J. Grado de adherencia al protocolo de registros clínicos de enfermería. Revista Cuidarte. 2016; 7(1), 1195-1203

Salas S, Pérez M, Meléndez S, Castro L. Reacciones adversas a medicamentos relacionadas con ingresos y estancias hospitalarias: revisión sistemática de 2000-2011. Rev Mex Cienc. Farm. 2012; 43(3): 19-35

Rodríguez, M, Oliveira C. Interacciones medicamentosas y reacciones adversas a los medicamentos en polifarmacia en adultos mayores: una revisión integradora. Rev Latinoam Enfermagem. 2016; 24, e2800.

Sanz A, Iriarte S, Gascón A. Aspectos sociodemográficos y laborales en el error asistencial de enfermería. Enferm Glob. 2016; 15(43): 176-188.

Ambrosio L, Pumar M, Factores del entorno de trabajo que influyen en la ocurrencia de errores de administración de medicación. In Anales del sistema sanitario de Navarra. 2013; 36(1): 77-85.

Salazar N, Jirón M, Escobar L, Tobar E, Romero C. Errores de medicación en pacientes críticos adultos de un hospital universitario: Estudio prospectivo y aleatorio. Rev Med Chil. 2011; 139(11): 1458-1464.

Varghese D, Koya H. Polypharmacy. In Stat Pearls [Internet]. StatPearls Publishing.2020.

Published

2021-03-22

How to Cite

1.
Bohorquez-Moreno C, Manotas-Castellar M, Rios-Paternina A, Hernandez-Bello L. Medication errors in hospitalized patients: a systematic review. Ars Pharm [Internet]. 2021 Mar. 22 [cited 2025 Jun. 4];62(2):203-18. Available from: https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars/article/view/16166

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