Evaluación del cumplimiento del protocolo de utilización de cloruro potásico

Autores/as

  • Noelia Fernández Bargiela Servicio de Farmacia, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
  • Pilar Salvador Garrido Servicio de Farmacia, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
  • Isaura Pedreira Vázquez Servicio de Farmacia, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
  • Sara González Piñeiro Servicio de Farmacia, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
  • María Isabel Martín Herránz Servicio de Farmacia, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

DOI:

https://doi.org/10.30827/ars.v58i2.6381

Palabras clave:

Cloruro potásico, protocolo, indicadores evaluación

Resumen

Objetivo: Analizar el grado de cumplimiento del “Protocolo de Utilización de Cloruro potásico” implantado en nuestro hospital, mediante la realización de auditorías periódicas presenciales, durante el periodo 2013-2016.

Métodos: Estudio descriptivo de las auditorías realizadas a los 6 meses post-implantación (principios de 2013), y después cada año (2014-2016). Los indicadores de evaluación se establecen siguiendo las recomendaciones recogidas en el Protocolo y se refieren al almacenamiento, prescripción, preparación y administración de soluciones de potasio. Las unidades asistenciales evaluadas son: unidades autorizadas (almacenamiento y doble chequeo en la preparación y antes de la administración) y en todas las unidades de críticos y urgencias clínicas (prescripción y etiquetado correcto para su administración).

Resultados: Se audita un total de 55 unidades asistenciales, que han mostrado un 100% de cumplimiento para los indicadores referentes a prescripción y etiquetado correcto. De dichas unidades, 12 (críticos y urgencias) están autorizadas para disponer de ampollas de cloruro potásico 1M. En estas 12, no se obtuvo un cumplimiento correcto de los otros dos indicadores, debido a que una no realizó su almacenamiento de forma adecuada (2014) y, en otras tampoco se cumplimentó el registro de doble chequeo (3 en 2013, 1 en 2014 y 2015).

Conclusión: Las auditorías mostraron el correcto seguimiento de dicho Protocolo para la mayoría de los criterios evaluados, si bien, ponen de manifiesto la necesidad de realizar estrategias periódicas de intensificación y recuerdo para garantizar el adecuado cumplimiento de todas las recomendaciones establecidas.

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Citas

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editores. To Err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washintong, DC:National Academy Press; 2001.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO). 2003 National Patient Safety Goals.

Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medication safety culture in Europe: Building up safe medication practices. 2006.

The National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare: A Consensus Report. Washington, DC: National Quality Forum; 2003 (Document NQFCR-05-03).

Australian Council for Safety and Quality in Healthcare Medication Safety Taskforce. Intravenous potassium chloride can be fatal if given appropriately. Australian Council for Safety and Quality, 2003.

ISMP Canada, Ontario Hospital Association. System safeguards to prevent error induced injury with potassium chloride, 2003.

Institute for Safe Medication Practices. ISMP´s list of high-alert medications. Huntingdon Valley (PA): ISMP; 2012. Disponible en: http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf.

Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente. Control de las soluciones concentradas de electrolitos. Soluciones para la seguridad del paciente. Volumen 1, solución 5. Mayo 2007.

Belyamani L, Elmoqadem A, Elbaite A, Mounir K, Drissi Kamili N. Paraplégie après administration péridurale accidentelle de chlorure de potassium. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008: 27: 111-3.

Wetherton AR, Corey TS, Buchino JJ, Burrows AM. Fatal Intravenous Injection of Potassium in Hospitalized Patient. Am J Forensic Med Pathol 2003; 24:128–131.

Kapitan C. Poor penmanship costs doctor $380,000. San Antonio Express-News website. http://www.mysanantonio.com/business/health-care/article/Jury-Doc-s-sloppy-handwriting-factored-infatal-4866905.php.

Asensio Martín MJ, Herrero de Lucas E, Estébanez Montiel B, García de Lorenzo y Mateos A. Alteraciones del potasio. Medicine 2015; 11: 4739–47.

Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso. ISMP-España. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD4/.

Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995; 274: 35-43.

Apkon M, Leonard J, Probst L, et al. Design of a safer approach to intravenous drug infusions: failure mode efects analysis. Qual Saf Health Care 2004; 13: 265–271.

Nichols P, Copeland T, Craib I, et al. Learning from error: identifying contributory causes of medication errors n an Australian hospital. MJA 2008; 188: 276–9.

Pearson P, Steven A, Howe A, Sheikh A, Ashcroft D, Smith P. Patient Safety Education Study Group. Learning about patient safety: organizational context and culture in the education of health care professionals. J Health Serv Res Policy 2010; 15: 4-10.

Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. Estudio ENEAS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. http://www.mspsi.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/PlanCalidad2010.pdf.

Pastó-Cardona L, Masuet-Aumatell C, Bara-Oliván B, Castro-Cels I, Clopés-Estela A, Pàez-Vives F, Schönenberger-Arnaiz JA, Gorgas-Torner MQ, Codina-Jané C. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farmacia Hospitalaria 2009: 33: 257-68.

Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26.

National Medication Safety Guidelines Manual. Singapore. https://www.moh.gov.sg/content/dam/moh_web/Publications/Guidelines/Other%20Guidelines/2013/National_Medication_Safety_Guidelines_Manual_Final.pdf.

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Publicado

2017-06-20

Cómo citar

1.
Fernández Bargiela N, Salvador Garrido P, Pedreira Vázquez I, González Piñeiro S, Martín Herránz MI. Evaluación del cumplimiento del protocolo de utilización de cloruro potásico. Ars Pharm [Internet]. 20 de junio de 2017 [citado 4 de noviembre de 2024];58(2):67-73. Disponible en: https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars/article/view/6381

Número

Sección

Artículos Originales